8 de abr. de 2012

Infecciones vaginales


 Qué significa Vaginosis bacteriana?


se define como vaginosis bacteriana a un proceso en que los citotecnólogos observamos abundantes bacterias que no son normales en un papanicolaou (las bacterias normales que deben de encontrarse en un papanicolaou son bacilos o flora Doderlein.

Existen muchas bacterias que pueden infectar el tracto genital femenino con estas características y no podemos saber por la simple observación al microscopio de que genero y especie estamos hablando cuando vemos un monton de bacterias por eso solo se menciona como vaginosis bacteriana, sin embargo casi en todos los casos la vaginosis bacteriana es causada por una bacteria que si podemos identificar porque tiene la particularidad de adherirse al citoplasma de las células respetando al núcleo y formando así las células "clave" o clue cells: La Gardnerella Vaginallis que es un Bacilo gram negativo inmovil no encapsulado y anaerobio facultativo (puede sobrevivir en condiciones de poco o nulo oxigeno)presente en vaginitis y uretritis inespecíficas, esta Gardnerella Vaginalis fue descrita en 1953 como el agente responsable de las vaginitis inespecíficas (inespecíficas porque no se sabia que las causaba).aparece cuando bajan las defensas y el ph vaginal se altera, se desarrollan en gran cantidad con colonización atípica de la vagina, produciendo aumento del flujo vaginal que adquiere aspecto gris blanquecino con olor similar al del pescado, picazón e irritación vaginal aunque mas de un 50% de mujeres con vaginosis bacteriana pueden no presentar sintomas.

No se conocen exactamente todas las causas que pueden condicionar el desbalance del Ph que provoca el desplazamiento de la flora bacilar normal (Doderlein) y la infección por Gardnerella, sin embargo se sabe que los lavados vaginales internos y el uso de productos antisépticos dentro de la vagina pueden romper el equilibrio de la flora vaginal por lo que se recomienda evitarlos.

Se considera que la vaginosis bacteriana no es una infección transmitida sexualmente, sin embargo hay evidencia que en mujeres con recurrencia de vaginosis bacteriana el uso de condones puede disminuir la frecuencia de los episodios.

Las mujeres que tienen una vida sexual activa tienen esta enfermedad con mucho mayor frecuencia que las que se abstienen de relaciones sexuales

La vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginallis constituye la infección más frecuente en mujeres fértiles, por lo que se concluye que el grupo etiológico más afectado es entre 30-39 años.

La Gardnerella vaginalis ha sido relacionada con diversas patologías como: endometritis, cistitis, amnionitis, septicemia neonatal y meningitis, por lo que debe considerarse como una bacteria potencialmente patógena, que al formar parte del complejo bacteriano involucrado las vaginitis bacterianas no deben menospreciarse.




 Qué significa Cándida sp. o candidiasis?

Es una infección de la vagina, causada más comúnmente por el hongo microscópico Candida albicans, aunque este no es el único hongo que la ocasiona ya que tambien existen otras variedades además de la Albicans como cándida glabrata (antes llamada torulopsis glabrata)y varias más que son distinguibles por su forma y color (la cándida albicans se observa como una pequeña espora de color rojizo con forma de almendra y tambien puede tener hifas o pseudomicelios que parecen cañas alargadas de color rojizo septadas, mientras que la cándida glabrata es mucho mas pequeña y se agrupa con varias más).Como no existe una manera clara de asegurar que el hongo que se esta observando al microscopio es de tal o cúal especie se le pone la terminación SP. que significa especie, es decir estoy viendo una especie de hongo indeterminada (aunque lo más común es que se trate de cándida albicans).

La mayoría de las mujeres en algún momento de su vida tendrán una candidiasis vaginal. La Candida albicans es un tipo muy común de hongo, que a menudo se encuentra presente en pequeñas cantidades en la vagina principalmente en el tracto inferior por lo que no es común encontrar sus esporas en un papanicolaou ya que este se toma de la parte superior en el área del cervix (a menos que ya este causando infección y se encuentren diseminadas esporas por toda el área vaginal incluido el cervix). Este hongo tambien se encuentra presente en otras áreas del cuerpo como la boca, el tubo digestivo y en la piel. Por lo regular no ocasiona enfermedad ni síntomas.

La cándida y algunos otros gérmenes y microorganismos viven en la vagina de manera normal, se mantienen mutuamente en equilibrio y no ocasionan enfermedad. Sin embargo, cuando la vagina presenta ciertas condiciones favorables, el número de esporas de Candida albicans aumenta llevando a que se presente una candidiasis.

Algunas de estas condiciones favorables abarcan:
El uso de los antibióticos empleados para tratar otros tipos de infecciones ya que cambian el equilibrio normal entre los microorganismos en la vagina al matar tambien la flora bacilar buena (lactobacilos) disminuyendo con esto el número de bacterias protectoras.

El hecho de estar embarazada provoca tambien un aumento del glucógeno (un tipo de azucar presente en las células) que provoca un aumento de la flora bacilar normal y con esto un desequilibrio y aumento en la acidez vaginal que favorecen la proliferación de cándida, el tener diabetes o ser obeso tambien crea condiciones que ayudan a estos hongos a proliferar más fácilmente.

El equilibrio ácido de la vagina tambien puede cambiar debido a las duchas vaginales, la menstruación, el estrés, el uso de píldoras anticonceptivas y esteroides. La humedad y la irritación de la vagina también parecen estimular el crecimiento del hongo por lo que debiera evitarse el uso de prendas ajustadas, de nylon y fibras sinteticas ya que estas favorecen el aumento de calor y sudoración tales como medias, leotardos así como el uso de prendas intimas como las tangas ya que por continuidad anatómica pueden favorecer el arrastre de bacterias y hongos desde el ano hacia la cavidad vaginal asi como el sexo vaginal después de sexo anal, uso de lubricantes que contienen glicerina.

Algunos de los sintomas de la candidiasis son:
-Inflamación en la zona vulvar
- Enrojecimiento en vagina y vulva
- Ulceras vaginales o vulvares.
- Flujo blanco espeso y grumoso (tipo requeson).
- Ardor al orinar.
- Ardor y picazón en el ano
- prurito o irritación en la vagina

- La irritación suele ser muy molesta, pero la secreción puede incluso ser muy ligera. La vulva se puede enrojecer e inflamarse. La piel puede estar en carne viva y en ciertos casos agrietarse. La pared vaginal se cubre de un material similar al queso blanco,(muget) pero puede conservar un aspecto normal.

La candidiasis vaginal no es una enfermedad de transmisión sexual, sin embargo, un pequeño número de hombres (no circuncidados generalmente) puede presentar síntomas como prurito y erupción en el pene después de tener contacto sexual con una compañera infectada.

Otras infecciones y flujos vaginales se pueden tomar erróneamente por una candidiasis vaginal es muy fácil que se confunda otro de tipo de infecciones como las vaginosis bacterianas con candidiasis de la misma manera en un papanicolaou las alteraciones que ocasiona este hongo en las células pueden llegar a ser tan aparatosas que se confundan con características de infección por VPH incipiente por lo que en muchas ocasiones será mejor dar tratamiento antimicótico y antiinflamatorio y repetir estudio de control para evitar dar un diagnóstico erroneo.



 Que son las tricomonas? tricomoniasis 

Las tricomonas son unos parasitos unicelulares (protozoarios) patógenos (que causan enfermedad) que se describen como piriformes (en forma de pera) con un solo núcleo y flagelos con los que se desplazan y pueden ser detectados en una prueba de papanicolaou con relativa facilidad (se observan adquiriendo un palido color verdoso grisaceo con un núcleo único alargado), parasitan el tracto urogenital de hombres y mujeres ocasionando una tricomoniasis urogenital, en las mujeres esta infección vaginal ocasiona flujo amarillento,(aunque de no tratarse la infección el flujo evolucionara a blanquecino) prurito vulvar y ardor vaginal, mal olor, así como petequias (manchas rojizas) en el cervix, lo que de hecho es una característica típica para sospechar de infección por tricomonas mientras se esta realizando la toma de muestra para la prueba de papanicolau (cuello como fresa), y se debe a que las trichomonas literalmente se adhieren a las células planas o escamosas y comienzan a devorarlas lo que provoca erosión del cervix (lo cúal se puede observar claramente en la fotografia donde las estructuras pequeñas de color azul mas intenso estan adheridas a las células de color azul más claro y de mayor tamaño), este parasito puede infectar la uretra tambien, la via de trasmisión se considera es de tipo sexual aunque hay casos de mujeres que han sido infectadas por el uso de esponjas o toallas húmedas contaminadas, esto solo es explicable por la capacidad de T. vaginalis de sobrevivir vivo algunas horas en ambientes cálidos e hidratados.
En la muestra de papanicolaou es común observar un incremento de leucocitos polimorfonucleares (PMN), (que son las células de respuesta inflamatoria) aunque extrañamente puede no haber presencia de leucocitos en algunos casos.
Los datos que son característicos para detectar t. vaginallis en un papanicolaou son las alteraciones celulares que este parasito causa, puede haber un aumento de la pigmentación anaranjada de las células superficiales que incluso sugiera una queratinización, se pueden encontrar halos alrededor de los núcleos que pueden llevar incluso a sospechar de infección por VPH y en un 90% de los casos hay un cambio de flora bacteriana, es muy raro encontrar flora Doderlein (que es la flora bacilar normal) en laminillas con tricomonas, normalmente las tricomonas desplazan a la flora bacilar normal y se asocian con un tipo de flora mixta característico que denota la presencia de las mismas, tambien se pueden asociar a otras infecciones como Gardnerella, actinomyces y leptothrix.

El tratamiento debera hacerse en pareja porque generalmente el varón es el portador asintomatico y la mujer manifiesta la enfermedad. El metronidazol es el tratamiento de elección.


En este video se observa una muestra de papanicolaou en la que hay pocos leucocitos polimorfonucleares pero varias tricomonas (que señala con una flecha el narrador) el video esta en ingles pero explica la forma en que a veces pueden pasar desapercibidas las tricomonas en un extendido y como es necesario observar detenidamente para localizarlas.

 La chlamydia

(o clamidia) es una bacteria intracelular obligada (se replica utilizando las células como huesped de tal manera que actua como virus y de ahi la dificultad para eliminarla ya que se requeriria matar a la célula huesped tambien) y esta característica tambien es la que hace que esta bacteria escape de la acción del sistema inmune de las personas afectadas, esta bacteria se considera parásito estricto del hombre y de transmisión interhumana (productora de enfermedad infectocontagiosa), se transmite con mayor frecuencia por vía sexual. Las personas sexualmente activas y aquellas que tienen múltiples compañeros sexuales son quienes están en mayor riesgo de contraer la infección.

Esta infección puede ser detectada en una prueba de papanicolaou como se muestra en la fotografia donde aparecen 3 "burbujas" que contienen en su interior puntos de color rojizo, esa es la chlamydia.

En uno de cada cuatro varones no se observa sintoma alguno y en los que si presentan sintomas estos pueden ser:

ardor al orinar

secreción del pene

Uretritís

Dolor o sensibilidad aumentada en los testiculos

de tal manera que muchos varones confunden esta infección con gonorrea al presentar sintomas semejantes y se automedican sin eliminar la bacteria que por estar dentro de las células requiere de un tratamiento largo.

Solo una tercera parte de las mujeres infectadas presentan sintomas que pueden ser:

Ardor a la micción (orinar)

Dispareunia (dolor en las relaciones sexuales)

Sintomas de dolor pélvico que pueden abarcar la condición de enfermedad inflamatoria pélvica

inflamación de las salpinges

Inflamación hepática que puede confundirse con hepatitis viral

En algunos casos se presenta secreción vaginal clara.

Esta enfermedad es potencialmente peligrosa ya que al no presentar sintomas graves va avanzando de forma desapercibida aún por periodos largos de años y puede estar contagiando a otras personas aún sin saberlo, puede llegar a ocasionar infertilidad, cervicitis crónicas, aumento del riesgo de embarazos ectópicos, abortos y EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) .

La clamidia puede ser transmitida durante relaciones sexuales vaginales, anales e inclusive durante el sexo oral. Si la mujer adquiere la infección durante el embarazo puede existir endometritis postparto tardía; También puede ser transmitida de madre infectada a hijo durante el parto vaginal ocasionando al bebé complicaciones graves como conjuntivitis neonatal y neumonia.

Mediante un examen acucioso de Papanicolaou es posible detectar los cuerpos de inclusión y/o reticulares caractéristicos de esta infección, aunque existen pruebas más seguras para determinación de la infección por Chlamydia como son: pruebas de anticuerpos fluorescentes monoclonales, cultivos célulares y sondas de ADN.

El tratamiento que generalmente se emplea para atacar esta infección son los antibioticos como tetraciclinas, eritromicinas o azitromicina.

Este tratamiento se debe administrar a la paciente y a sus compañeros sexuales y es recomendable evaluar en un periodo de 4 o 5 semanas despues si persiste la infección (recordemos que al estar DENTRO de las células el antibiótico solo afecta a las bacterias que ya maduraron y salieron de las mismas por lo que puede haber células con inclusiones).

No existe inmunidad contra esta infección, se puede volver a adquirir nuevamente por contagio despues de haberse curado si la persona es expuesta nuevamente a la bacteria.

En la actualidad en méxico y otros paises que han adoptado el sistema Bethesda como metodo para reporte de resultados de la prueba de papanicolaou excluyen esta infección del reporte por considerarse que existen alteraciones celulares que pueden confundirse con Chlamydia.

En lo personal prefiero "pecar" de exagerado y emitir una observacion si en una muestra detecto alteraciones sugestivas de Chlamydia para alertar al médico ginecólogo y que realice si así lo estima prudente las pruebas para determinación de Chlamydia antes que desestimar la posibilidad de esta infección debido a los graves riesgos a la salud de las pacientes que conlleva.

 Que es Actinomyces? Actinomicosis

Con mucho mayor frecuencia de lo que quisieramos, los citotecnólogos encontramos en las laminillas de papanicolaou la presencia de una bacteria que su forma nos recuerda los algodones de azucar que venden en los parques, parece como un monton de algodón que generalmente adquiere un color morado al absorber la hematoxilina que se utiliza en la tinción de papanicolaou para teñir los núcleos de las células. No tendría la menor importancia la presencia de esta bacteria ya que a veces puede ser inocua a no ser por las terribles secuelas que en ocasiones ha producido esta infección que van desde EPI (Enfermedad pélvica Inflamatoria), esterilidad, hasta tumoraciones que no son cáncer pero que en más de una ocasión se han confundido con tumores cancerigenos provocando la extirpación del útero y en casos más graves incluso la muerte.

Pero que provoca que se desarrolle esta bacteria? de donde viene? vamos paso por paso, El Actinomyces es una familia de bacilos Gram positivos no esporulados ácido-resistentes que forman una colección diversa de bacterias que generalmente colonizan la piel (presente en las personas con cacarizos en la cara y abcesos de pus) y las superficies mucosas; crecen lentamente en los cultivos en condiciones anaerobias. o traducido al español es un bicho (una bacteria de orden superior) que se siente hongo y que no necesita de mucho oxigeno para vivir o sea que es anaerobio facultativo, esta bacteria se encuentra normalmente en las cavidades orales (la boca y amigdalas) y el tracto digestivo. Se conocen 13 especies, entre las que Actinomyces israelii, A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. pyogenes y A. meyeri son causantes de enfermedad humana y encontramos como patógenos oportunistas en el tracto genital femenino con mayor frecuencia a A. israelii y A. naeslundi.

El actinomyces israelii se encuentra asociado al uso de dispositivo intrauterino (DIU), es decir generalmente encontramos esta bacteria en muestras de mujeres portadoras de DIU y hay explicación para esto, El DIU puede estar fabricado de dos materiales generalmente uno plastico y otro de origen metálico, así uno de los DIUS más comunes (el asa de Lippes) esta fabricado a base de polietileno con sulfato de bario y la famosa "T" de cobre que es un dispositivo de uso tambien muy común que esta fabricado en plastico con un resorte de cobre, ambos producen cambios bioquímicos, histopatológicos y célulares en el endometrio y cervix entre los que se encuentran la formación de prostaglandinas dentro del útero así como el efecto del cobre liberado que al parecer libera radicales libres que bajan las concentraciones de oxigeno en vagina lo que hace de esta un lugar propicio para el crecimiento de Actinomyces, aunado a esto esta el hecho de que las mujeres portadoras de DIU parecen olvidarse de su existencia y no acuden a revisión periodica del mismo.Cuanto mayor sea el tiempo de uso del DIU mayor es el riesgo de adquirir esta infección oportunista.

Sin embargo, tambien se ha encontrado presencia de actinomyces en mujeres no portadoras de DIU y esto es debido a las conductas sexuales (sexo oral, sexo oral-genital y coito anal-vaginal) ya que en algunos de estos casos se disemina desde el area oral o anal (finalmente aparato digestivo) hacia la cavidad vaginal aunque en este caso el tipo de actinomyces que generalmente se encuentra es actinomyces naeslundii.

Tambien la actinomycosis genital se ha asociado con el uso de dispositivos intrauterinos, al facilitar este el ascenso de los microorganismos a traves de los hilos que se dejan a nivel del exocérvix, (testigos) sirviendo como guía; otra probable ruta de diseminación del germen sería desde ano a partir del cual se extendería en forma ascendente pasando por perineo hasta llegar al área cervicovaginal. Además del hecho que el dispositivo intrauterino cambia el metabolismo de los carbohidratos de las células endometriales, favoreciendo aún más la inflamación que de por si es ocasionada por la presencia de un cuerpo extraño en la cavidad uterina y la inflamación propia del movimiento mecanico de los hilos testigo durante las relaciones sexuales; pudiendo observarse desde colonización cervical (que es lo más frecuente), hasta Enfermedad Pélvica Inflamatoria, con hallazgos que imitan al mismo cáncer de ovario.

En Actinomicosis incipiente pueden no existir sintomas o presencia de sintomas leves como flujo moderado con mal olor.

Los síntomas más habituales en Actinomicosis avanzada son fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y metrorragia (sangrados anormales abundantes) o abundante flujo vaginal. Una vez establecida la enfermedad se disemina por continuidad ascendente, con evolución lenta y progresiva, llegando inclusive a tubas uterinas provocando salpingitis y posteriormente la destrucción del parénquima ovárico (esterilidad).

El tratamiento generalmente consiste en administración via oral de amoxicilina,penicilina G ó cefalosporinas de tercera generación, como ciprofloxacina, trimetropima-sulfametoxasol y rifampicina.

Por estas razones es importante que si en tu papanicolaou mencionan la presencia de Actinomyces platiques con tu médico, recuerda que esta bacteria puede subir a las trompas de falopio causando obstrucción y esterilidad permanente por lo que en algunos casos es conveniente retirar el DIU y en otras personas solo es necesario dar tratamiento y pueden seguir utilizando el DIU.

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